Kalkulator ubezpieczenia podróży

Po wypełnieniu formularza mogę kontaktować się, jeśli będę potrzebował dodatkowych danych. Przygotowanie oferty trwa od 24 do 48 godzin roboczych, ponieważ szukam najlepszej możliwej oferty dla Ciebie.

Podróżny

DANE OSOBOWE

Imię i nazwisko

Numer pesel

Czy na wyjazd jedzie ktoś oprócz Ciebie?

Tak

Nie

Ile osób wyjeżdża dodatkowo? (maksymalnie 4, w przypadku większej grupy skontaktuj się ze mną bezpośrednio)

Imię i nazwisko osoby nr 1

Data urodzenia osoby nr 1

Imię i nazwisko osoby nr 2

Data urodzenia osoby nr 2

Imię i nazwisko osoby nr 3

Data urodzenia osoby nr 3

Imię i nazwisko osoby nr 4

Data urodzenia osoby nr 4

Dane dotyczące wyjazdu

Kraj wyjazdu

Data wyjazdu z Polski

Data powrotu do Polski

Czy będą wykonywane sporty ekstremalne? Jeśli tak, to wymień jakie.

Czy wśród ubezpieczonych są choroby przewlekłe? Jeśli tak, to jakie?

Czy podczas wyjazdu będzie wykonywana praca zawodowa? Jeśli tak to jaka?

Miejsce na dodatkowe informacje, których nie mogłaś/-eś zaznaczyć wyżej

Dane kontaktowe i zgoda

Telefon kontaktowy

Adres e-mail

Zgoda na przetwarzanie danych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Sebastian Radek Ubezpieczenia w celu przygotowania oferty ubezpieczenia. Wyrażam zgodę na kontakt w razie dodatkowych pytań.